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关于完善韩城市城乡居民特殊慢性病门诊管理工作的通知

韩人社发〔2017〕26号

发布时间:2017-04-07 作者:韩城市人社局 来源:千亿国际娱乐官网 【字体: 】 浏览次数 [打印] [关闭]

 

各镇人民政府、街道办事处,居民医保定点医药机构:

根据《陕西省人社厅卫生厅 财政厅关于进一步完善城镇基本医疗保险门诊特殊疾病有关问题的通知》(陕人社发〔2009〕177号)精神,参照《陕西省人社厅关于印发〈陕西省机关事业单位职工医疗保险门诊特殊疾病申报鉴定管理规定〉的通知》﹙陕人社发〔2014〕45号﹚规定,结合我市上年度居民医保慢性病基金使用效率分析和市委市政府精准扶贫、率先脱贫的工作要求,为了切实做好城乡居民门诊特殊慢性病补助管理,合理解决参保居民因患特殊慢性病的门诊基本医疗费用负担,充分发挥医保基金使用效益,现就规范完善特殊慢性病门诊管理工作有关问题通知如下:

一、完善管理模式 调整病种管理

(一)调整管理病种

1.增加少年儿童生长激素缺乏症、原发性儿童免疫缺陷病、肝豆状核变性、苯丙酮尿症以及癫痫、慢性肾小球肾炎病种。

2.提高运动神经元病(肌萎缩性侧索硬化症)和小儿脑性瘫痪补偿标准,降低系统性红斑狼疮和除精神分裂症外的其他重性精神疾病(如双相情感障碍、偏执型情感精神障碍,躁狂或抑郁症等)的待遇。

3.调整慢性肾功能衰竭肾透析为慢性肾衰竭血液透析(含CRRT治疗)和慢性肾功能衰竭腹膜透析管理;增加尿毒症Ⅲ期血液透析补偿标准,降低慢性肾功能衰竭腹膜透析补助标准。

4.调整各类器官移植术后的抗排斥药物治疗为器官移植(含肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)的抗排异免疫调节剂治疗,并增加其补助标准。

5.调整肺癌、食道癌、肝癌、胃癌等恶性肿瘤晚期的姑息对症治疗为恶性肿瘤转移复发达晚期者的安宁疗护姑息对症治疗﹙简称:晚期恶性肿瘤安宁疗护﹚;增加恶性肿瘤转移复发进行细胞免疫疗法、内分泌治疗等对症治疗(简称:恶性肿瘤转移复发);增加恶性肿瘤转移患者经门诊放化疗、住院手术根治性治疗后的一般常规对症治疗(简称:恶性肿瘤一般治疗)。

6.调整后的韩城市居民医保门诊特殊慢性病病种及统筹基金支付限额标准见附件1。

农村五保户、城市“三无”人员,及低保户人员患尿毒症三期或器官移植术后抗排异治疗,限额补助标准上调15%。

(二)完善管理模式

1.自2017年开始,我市居民医保特殊慢性病不再区分类别,一律按所患疾病病种名称申报鉴定、注册管理。

2.特殊慢性病门诊患者实行动态管理,凡鉴定为门诊特殊慢性病管理的参保患者,经治疗后所患疾病好转,康复,死亡或次年未参保的,应终止其享受门诊特殊慢性病待遇。市居民医保中心应安排镇办劳动保障服务所进行不定期抽查。

二、规范特殊慢性病的评审鉴定

(一)按集中鉴定和日常鉴定两种情形管理

1.集中鉴定病种:脑血管意外伴严重后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、肝硬化代偿期、糖尿病伴心脑肾眼并发症。

集中评审鉴定病种,每两年复审一次。

2.日常鉴定病种:慢性肾功能肾衰竭、器官移植后的抗排异治疗等32种疾病。

日常鉴定病种中除少年儿童生长激素缺乏症、小儿脑瘫需每五年复审一次外,其他属免予复审病种。

申请续审属集中鉴定病种的患者,复审时,未能提供近两年的住院病历者,可提供复审当年在二甲以上指定医院专科门诊的检查病历。所提供的门诊病历需经相应病种科室两名医师签字,其中必须有一名副主任医师在专用病历上签署诊断意见。

(二)评审鉴定方式

特殊慢性病鉴定采用资料审查与特殊项目检查鉴定相结合的方式进行。具体由市医保中心组织专家依据递交材料,根据人民卫生出版社规划教材和中华医学会临床诊疗规范,对照准入条件审核,能直接鉴定为慢性病管理的,直接签署意见;需进行特殊项目检查才能鉴定的,申请患者应服从安排,到市居民医保中心指定的定点医疗机构进行检查,费用由申请人自理。

(三)调整申请鉴定时限

申请病种属集中评审鉴定的,每年分两次鉴定,每年2月、8月由申请患者集中向各镇劳动保障所递交申请,3月、9月由市医保中心组织评审鉴定。

属日常鉴定病种的,每年1—9月逐月向镇办劳动保障所递交申请,每月由医保中心组织专家评审鉴定。

参保患者所递交的申请资料及原始凭件存档于市医保中心,不退还本人。

三、特殊慢性病实行专用病历手册管理

1.调整《韩城市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理医疗证》为“专用病历手册”管理。经鉴定或审核为我市居民医保特殊慢性病病种的患者,由市医保中心门诊管理部负责基本情况录入医保管理信息系统慢病库,各定点医药机构联网结算管理。所有鉴定注册的患者,由市医保中心统一制发《韩城市居民医保定点医疗机构门诊病历手册》(简称专用病历),自核发专用病历之日起,参保人在医疗年度有效期末前可享受相应慢性病医疗待遇。

2.各定点医疗机构医务人员应坚持因病施治的原则,根据病情进行合理检查、合理治疗、合理用药,及时在特慢病专用病历上如实记录诊疗情况,各定点医药机构医保工作人员应详实记录每次补助情况。

四、明晰待遇管理

(一)特殊慢病患者只能按一种慢性病补助标准享受待遇。

(二)对患有两种及两种以上同类病种的门诊慢性病患者在鉴定注册后,病情发展的,可持三级医院诊断及治疗方案申请调整病种名称,按就高不就低原则补助。

(三)患有两种及两种以上不同类病种的,按就高不就低的原则只能确定其中一种,未被确定的病种,其治疗费用可以一并列入该患者治疗报销范围,即可在其中确定的最高一种慢病补助标准内调剂用药。

(四)因病情加重住院治疗的,自入院之日起门诊待遇中止,出院后待遇恢复,即在住院期间发生的门诊医药费用不列入报销范围。

(五)属恶性肿瘤晚期安宁疗护姑息对症治疗患者,失去参保资格前,只可享受两个年度该的该项待遇。

(六)属异地安置慢性病参保患者在异地发生的门诊治疗费用,报销时需提供异地就医登记备案表复印件(见附件2),在异地选定医疗机构购药发票原件,复式处方副方或用药明细等相关资料,到市居民医保中心大厅办理。

(七)特殊慢性病门诊医药费用报销范围为参保患者在市属镇卫生院、社区卫生服务中心,二级及二级以上定点医疗机构,及居民医保慢性病定点药店发生的符合规定的医药费用。对在市域外二级甲等以下非公立医疗机构的医药费用不列入报销范围。门诊报销票据必须为正规的医疗费用结算票据,票据必须为财政部门监制章“收据联”、或印有税务部门监制章“发票联”。

(八)所有慢性病患者当年发生的费用,应在当年12月15日前申请办理报销,逾期未申请办理影响其待遇的,由参保人员自行承担。

五、理顺原参保(合)慢病门诊患者管理

(一)对符合现行城乡居民医保规定病种的原韩城市新农合及城镇居民慢性病参保人员,经注册登记后自然过渡享受新规定的医疗待遇。原韩城市新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补助管理卡和韩城市城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病审批表废止。

(二)所有过渡患者需于4月20日前,由市医保中心组织安排,办理注册登记。因情况特殊,患者本人不能办理注册登记的,可由直系家属持村委会(社区居民会)出具的该患者实际情况证明,代办其注册手续。属孤寡老人的患者,由镇办劳动保障所负责代办。办理注册手续时,必须提供近期两张免冠照片(小二寸)及近期病情出具的诊断证明由(二级甲等及以上)医院。

(三)过渡患者在办理注册登记后,按规定要求享受就医补助。2017年元月1日至于3月31日期间,发生在市内定点医疗机构的合规费用,于4月底前持社会保障卡及相关医技资料到定点医药机构办理报销手续。发生在市外正规医药机构及既有市内又有市外的合规费用,可于6月底前到市医保中心申请办理报销手续。

(四)对前期已递交申报资料的,市医保中心应近期内统一组织评审鉴定。统一鉴定后,一切申报、鉴定、复审工作时限按本文件规定执行。

(五)属恶性肿瘤晚期姑息对症治疗的患者,在办理注册登记时还需提供今年内门诊或住院病历、治疗用药明细或检查报告单。原属恶性肿瘤门诊放化疗的,还需提供三级医院门诊放化疗方案或治疗计划等。

(六)属精神疾病患者的,应提供二级或二级以上精神疾病专科医院诊断证明及门诊或住院病历。

六、凡以前有关城乡居民医保特殊慢性病规定与本通知不一致的,以本通知为准

 

附件1:韩城市居民医保门诊特殊慢性病病种及统筹基金支付限额标准

附件2:陕西省韩城市居民医保参保人员异地就医登记备案表



 

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                                                          2017年4月7日

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